Sinusløft: lateral vindue vs. krestal teknik

Hvad er forskellen på lateralt og krestalt sinusløft?

Lateralt vindue

Ved den laterale teknik, også kaldet direkte sinusløft, åbnes et knoglevindue i kæbehulens laterale væg. Sinusmembranen (Schneiders membran) løsnes og løftes, og rummet under den fyldes med knoglemateriale. Alsharekh-reviewet beskriver det som den hyppigst anvendte metode til sinusløft.¹ Implantatet kan sættes samtidig eller i en senere seance. Ifølge et review af Stacchi et al. i Clinical Implant Dentistry and Related Research afhænger det især af, hvor god primær stabilitet den resterende knogle kan give implantatet.⁴

Vinduet kan prepareres med roterende instrumenter eller med piezokirurgi. I et randomiseret split-mouth-forsøg med 36 patienter, som Alsharekh-reviewet gengiver, var der fire perforationer i hver gruppe, og operationen tog længere tid med piezokirurgi. Reviewet fremhæver alligevel piezokirurgi, når den resterende knoglehøjde er under 3 mm.¹ Valget af instrument til vinduet kan altså ikke træffes ud fra perforationsraten i det forsøg alene. Til at løsne og løfte sinusmembranen gennem vinduet findes instrumentsæt som Salama Sinus Lift Kit.

Krestal teknik

Ved den krestale teknik, også kaldet indirekte eller transalveolært sinusløft, prepareres implantatlejet op mod sinusbunden, og bunden løftes med osteotomer gennem boringen. Implantatet sættes typisk i samme seance.^{1, 2} Der findes flere varianter, bl.a. med hydraulisk tryk, ballon og osseodensifikation, hvor særlige bor komprimerer knoglen, mens de løfter sinusbunden.¹

Osteotomerne drives traditionelt med en håndhammer, og Alsharekh-reviewet nævner, at osteotomer og hammer ofte forbindes med gener for hørelse og balance.¹ Osteotomerne kan også drives elektromagnetisk, med slag af kontrolleret kraft og en slagtid på 80 mikrosekunder. Det er princippet i Magnetic Mallet.³

Med Magnetic Mallet var implantatoverlevelsen ved krestalt sinusløft den samme som med håndhammer, og ingen patienter i Magnetic Mallet-grupperne fik benign paroksysmal positionel vertigo (BPPV). Det viser et systematisk review af Bennardo et al. i Journal of Personalized Medicine af 14 kliniske studier af instrumentet. For krestalt sinusløft bygger fundene på to prospektive studier med i alt 72 patienter og 130 implantater:³

• Implantatoverlevelse: 98 % efter to år. I det studie, der havde en kontrolgruppe med håndhammer, var overlevelsen 98,33 % i begge grupper.³
• BPPV ved sinusløft: I samme studie fik 2 af 40 patienter med håndhammer BPPV mod ingen af 40 med Magnetic Mallet.³
• BPPV på tværs af indgreb: I alle reviewets kontrolgrupper fik 7 af 133 patienter BPPV: 2 efter sinusløft, 4 efter præparering af implantatlejet og 1 efter kammeudvidelse.³

Ingen af studierne var randomiserede, protokollerne var forskellige, og 11 af de 14 studier har samme førsteforfatter (se interesser). Forfatterne konkluderer derfor, at resultaterne ikke er nok til at vise effekten af Magnetic Mallet, og efterlyser randomiserede forsøg med flere patienter.³

Lateralt vs. krestalt sinusløft: hvad viser studierne?

Tallene i boksen er omtrentlige. De er Alsharekh-reviewets egne opsummeringer, ikke resultatet af en samlet analyse, og de siger ikke, hvad det enkelte indgreb giver. Raten for perforation ved lateral teknik henter reviewet fra to systematiske reviews. I de enkeltstudier, reviewet gengiver, er forskellen i knoglehøjde mindre, fx 6,19 mm med direkte mod 5,34 mm med indirekte teknik i ét sammenlignende studie.¹

I de få randomiserede forsøg, der sammenligner teknikkerne direkte, var implantatoverlevelsen den samme på kort sigt. Lateralt vindue gav mere knoglehøjde i ét lille forsøg, mens krestalt sinusløft med osseodensifikation gav færre perforationer, kortere operationstid og mindre smerte i et andet. Det viser en meta-analyse af Starch-Jensen et al. i Journal of Oral and Maxillofacial Research, der samlede seks randomiserede forsøg, hvor krestalt sinusløft med osseodensifikation blev sammenlignet med osteotomteknik eller lateralt vindue. Fire af forsøgene sammenlignede med osteotomteknik og to med lateralt vindue, med 17 patienter i hver gruppe i alt.²

Krestalt med osseodensifikation vs. lateralt vindue (to forsøg):

• Implantatoverlevelse: Alle implantater overlevede i begge grupper efter 6-12 måneder.²
• Knoglehøjde i sinus: Et forsøg med 7 patienter i hver gruppe, kun offentliggjort som preprint, fandt signifikant mere knoglehøjde med lateralt vindue, i gennemsnit 10 mm mod 5,3 mm.²
• Komplikationer og forløb: Et forsøg med 10 patienter i hver gruppe fandt perforation af membranen hos 1 af 10 med den krestale teknik mod 4 af 10 med lateralt vindue, kortere operationstid (32,9 mod 71,1 minutter) og mindre smerte frem til tredje dag efter indgrebet.²

Krestalt med osseodensifikation vs. osteotomteknik (fire forsøg): Meta-analysen fandt ingen signifikant forskel i knoglegevinst i sinus (tre forsøg) og højere primær stabilitet med osseodensifikation (tre forsøg). I et forsøg med 5 patienter i hver gruppe fik alle patienter med osteotomteknik hovedpine og svimmelhed, mod ingen med osseodensifikation.²

Forfatterne vurderede evidensen som lav efter Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) med høj risiko for bias, bl.a. fordi forsøgene manglede skjult allokering og blinding. De konkluderer, at der skal randomiserede langtidsforsøg til, før én teknik kan betragtes som bedre end den anden.² Forsøgene siger ikke, hvordan osteotomerne blev drevet, og ingen af dem omfattede Magnetic Mallet.

Hvornår kan hvilken sinusløft-teknik komme på tale?

Alsharekh-reviewet opstiller en tommelfingerregel efter den resterende knoglehøjde mellem kammen og sinusbunden, og Stacchi et al. peger på sinus' anatomi og korte implantater. Samlet efter klinisk situation:^{1, 4}

• ≤ 3 mm resterende knoglehøjde: lateralt vindue og implantat i en senere seance.¹
• > 3 mm og ≤ 5 mm: lateralt vindue med samtidigt implantat eller krestal teknik med et samtidigt kort implantat.¹
• > 5 mm og ≤ 9 mm: krestal teknik med et samtidigt implantat i standardlængde.¹
• Polypper, flere septa eller nyt indgreb efter en tidligere perforation: lateralt vindue kan være at foretrække.¹
• Bred sinus: ny knogle dannes primært fra sinusbunden og væggene ind mod midten, så det er generelt lettere at opnå ny knogle i en smal sinus end i en bred. Den resterende knoglehøjde hænger kun moderat sammen med den samlede knoglegevinst.⁴
• Korte implantater i stedet for sinusløft: i fire meta-analyser, som Stacchi et al. henviser til, gav korte implantater i den eksisterende knogle resultater på mellemlangt og langt sigt, der var sammenlignelige med længere implantater kombineret med sinusløft.⁴

Tommelfingerreglen går til 9 mm resterende knoglehøjde, og reviewet siger ikke, hvad der gælder derover. Listen er en orientering, ikke en behandlingsprotokol, og den endelige vurdering er behandlerens.

Hvilket knoglemateriale bruges ved sinusløft?

Ifølge Stacchi et al. er der ikke ét materiale, der er bedst i alle kliniske situationer. Autolog knogle indeholder celler, der danner ny knogle hurtigere, men den resorberes over tid. Allogene, xenogene og syntetiske materialer resorberes kun i begrænset omfang og bevarer dermed volumen bedre, men i dyreforsøg konsoliderer de langsommere.⁴ Reviewet angiver en typisk ophelingstid på 6-9 måneder: omkring 6 måneder med autolog eller allogen knogle og længere med xenogene og syntetiske materialer.⁴ Forskellene mellem materialeklasserne er gennemgået i Allograft, xenograft eller alloplast: hvad vælger du hvornår?

Om det laterale vindue skal dækkes med en barrieremembran, er der ifølge Stacchi et al. ikke enighed om. Kliniske forsøg og meta-analyser har ikke fundet signifikant forskel i implantatresultaterne med eller uden membran, men enkelte studier tyder på, at en membran over vinduet kan øge knogledannelsen og implantatoverlevelsen.⁴ Hvordan membraner virker ved knogleopbygning, står i artiklen om guided bone regeneration (GBR) og membraner.

Trombocytkoncentrater i sinus

Koncentrerede vækstfaktorer (CGF) alene gav en signifikant højere andel ny knogle end bovint xenograft efter 6 måneder i et lille split-mouth-forsøg, men selve arealet af ny knogle var ikke signifikant forskelligt, og xenograft-siden havde signifikant mere restmateriale. CGF er et trombocytkoncentrat i samme familie som platelet-rich fibrin (PRF). Forsøget, som Ghasemirad et al. udgav i Journal of Medicine and Life, var randomiseret og dobbeltblindet og omfattede lateralt sinusløft hos 9 patienter (18 sinusser). Andelen af ny knogle blev målt i forhold til den oprindelige knogle, og forfatterne tilskriver restmaterialet xenograftets langsomme resorption.⁵

Studiet var lille og målte kun histologi, ikke implantatresultater, og forfatterne efterlyser større studier med længere opfølgning. De nævner selv, med henvisning til et andet studie, at implantater overlever dårligere, når PRF bruges alene ved sinusløft med samtidigt implantat, men at PRF har givet gode resultater i kombination med allograft.⁵

Instrumenter og materialer til sinusløft

Instrumentsættet hører til det laterale vindue, Magnetic Mallet og osteotomerne til den krestale teknik (se teknikkerne), og materialerne er gennemgået under knoglemateriale.

• 

  Salama Sinus Lift Kit

  Instrumentsæt til lateralt sinusløft og elevation af sinusmembranen.

  Se Salama Sinus Lift Kit →
• 

  Magnetic Mallet Starter-Kit

  Elektromagnetisk hammer med fodpedal og håndstykke. Osteotomer vælges separat.

  Se Magnetic Mallet Starter-Kit →
• 

  cerabone® 5 cc

  Bovint knoglemineral (xenograft) i granulat på 1,0-2,0 mm.

  Se cerabone® 5 cc →
• 

  maxgraft® cancellous

  Allogent knoglegranulat fra spongiøs human donorknogle.

  Se maxgraft® cancellous →
• 

  collprotect® membran 20 x 30 mm

  Naturlig kollagenmembran af porcin dermis til regenerering af knogle og blødt væv.

  Se collprotect® membran →

Se alle knogleerstatningsmaterialer og membraner → Se Magnetic Mallet og osteotomer →

Webinarer om sinusløft

botiss har optaget webinarer med klinikere, der bruger materialerne ved sinusløft. De ligger hos botiss og kræver et gratis botissPLUS-login. Du finder alle webinarerne på siden med webinarer om biomaterialer.

Ofte stillede spørgsmål om sinusløft

Forfatternes og Puredents interesser

Vi oplyser forfatternes og Puredents interesser, så du selv kan vurdere kilderne.

• Kilde 1-5: Forfatterne har erklæret, at de ikke har interessekonflikter.
• Kilde 3: 11 af de 14 studier i reviewet har Crespi som førsteforfatter, og han er medforfatter på yderligere to, så den kliniske dokumentation for instrumentet kommer overvejende fra én forskergruppe.³
• Puredent forhandler det elektromagnetiske instrument, der er undersøgt i kilde 3, samt knogleerstatningsmaterialer, membraner og udstyr til PRF.

Kilder