Hvad er GBR? Guided Bone Regeneration og barrieremembraner

Hvad er guided bone regeneration?

GBR er en kirurgisk teknik til at genopbygge manglende alveolær knogle. En barrieremembran placeres mellem knogledefekten og det bløde væv ovenover, som regel over et knogleerstatningsmateriale. Membranen afgrænser et rum, hvor knoglen kan regenerere uden at blive fortrængt af bindevæv.

En narrativ litteraturgennemgang, som Marian et al. udgav i det litauiske tidsskrift Medicina, beskriver GBR som særligt anvendelig til at forberede et implantatsted og til at reparere knogledefekter efter traumer, ekstraktioner, parodontal sygdom eller medfødte tilstande.¹

Teknikken er nært beslægtet med GTR (guided tissue regeneration), der bruger samme barriereprincip omkring en tand. Hvordan det gøres ved parodontale defekter, gennemgår vi i artiklen om behandling af parodontale knogledefekter.

Hvordan virker GBR?

Princippet bygger på, at cellerne i en heling bevæger sig med forskellig hastighed. Det beskriver Tang og Zhang i en meta-analyse i Acta Odontologica Scandinavica, som vi vender tilbage til nedenfor: Epitelceller og fibroblaster vandrer hurtigere ind i en defekt end de knogledannende celler, og membranen skal selektivt holde dem ude uden at hindre den naturlige sårheling.²

Membranen har derfor to opgaver:

• Den begrænser indvækst af blødt væv, så det ikke fylder defekten, før knogledannelsen er nået i gang.¹
• Den holder pladsen, så rummet under membranen ikke falder sammen, før knoglen har fyldt det ud.¹

Hvilke barrieremembraner findes der?

Membranerne deles i to hovedgrupper efter, om kroppen selv nedbryder dem. De resorberbare deles igen efter, hvad de er lavet af.

Gennemgangen i Medicina beskriver afvejningen sådan: De ikke-resorberbare membraner giver den mekaniske stabilitet, der skal til ved store defekter, og titanforstærket dPTFE fremhæves som et foretrukket valg ved store vertikale defekter. Prisen er et ekstra indgreb, som øger både ubehaget for patienten og omkostningerne. De resorberbare membraner slipper for det indgreb, men kan svigte ved omfattende defekter, fordi de ikke har samme styrke.¹

I et foreløbigt randomiseret forsøg i BMC Oral Health sammenlignede Alsabahi et al. hos 20 patienter med umiddelbar implantatindsættelse en albuminberiget PRF-membran med en syntetisk kollagenmembran. PRF-gruppen fik bedre æstetisk score og lidt mindre marginalt knogletab, mens kollagenmembranen bevarede den labiale knogletykkelse bedre. Forfatterne forklarer det sidste med, at PRF-membranen er skrøbelig og kan falde sammen, altså netop pladsholdningen. Forsøget havde 10 patienter pr. gruppe og ingen styrkeberegning.⁴ Er PRF nyt for dig, så start med vores guide til Platelet-Rich Fibrin.

Hvad viser forskningen om membranerne?

Tang og Zhangs meta-analyse samlede 11 kontrollerede kliniske studier og kohortestudier med i alt 1.003 patienter, der fik GBR i forbindelse med implantatbehandling, og sammenlignede resorberbare med ikke-resorberbare membraner.²

• De resorberbare membraner gav signifikant højere succesrate (otte studier) og signifikant færre bivirkninger.
• Tykkelsen af knogletransplantatet og den dannede knogle var også signifikant større med resorberbare membraner. For knogletykkelsen var forskellene mellem studierne dog meget store (I² = 94 %).
• Histologisk var der ingen forskel i osseointegration eller mængden af mineraliseret væv. De mål hvilede på to studier.

Resultatet skal læses med forbehold. Fire af studierne beskrev ikke, hvordan patienterne blev fordelt, ingen beskrev blinding eller frafald nærmere, og nogle af tragtdiagrammerne tydede på publikationsbias. Søgningen omfattede kinesiske databaser, flere af studierne er kinesiske, og flere af dem brugte titanmembraner som den ikke-resorberbare kontrol, så resultatet siger ikke nødvendigvis meget om PTFE-membraner. Ikke alle forsøgene pegede samme vej: et af de inkluderede studier fandt større tab af horisontal knogletykkelse og flere bløddelsdehiscenser med den resorberbare membran.²

Netværksmeta-analysen i Periodontology 2000 nuancerer billedet. Analysen beskrev GBR som sikker og forudsigelig, men der blev rapporteret komplikationer som membraneksponering, infektion og sårruptur, og de havde en tendens til at være hyppigere med krydsbundne kollagenmembraner. Uanset materiale resorberede en del af den opbyggede knogle over tid, og der var en tendens til ringere effekt ved store defekter, dog uden at den nåede statistisk signifikans.³

Hvornår bruges GBR?

Kilderne beskriver GBR i disse situationer:

• Samtidig med implantatindsættelse for at dække en fenestration eller dehiscens eller for at forme konturen af kæbekammen.³
• Før implantatbehandling, når knoglevolumen er for lille til, at implantatet kan sættes.¹
• Ved umiddelbar implantatindsættelse med en labial knogledefekt.⁴
• Ved store vertikale defekter, hvor en membran med ekstra styrke, fx titanforstærket PTFE, kan være indiceret.¹

Direkte efter en ekstraktion bruges en beslægtet teknik til at bevare alveolen, før knogletabet sker. Den er beskrevet i artiklen om socket preservation.

Valg af teknik, membran og knoglemateriale til den enkelte patient afhænger af defektens størrelse og form og er den behandlende tandlæges vurdering.

Hvad viser studier af membranerne i vores sortiment?

To af membranerne i vores sortiment, Jason og permamem, er brugt i publicerede kliniske studier af GBR.

Jason membran. I et randomiseret forsøg i Materials dækkede Lee et al. et præformet titannet med enten Jason, der er en ikke-krydsbunden kollagenmembran, eller en krydsbunden kollagenmembran ved dehiscensdefekter omkring implantater i overkæbens front. Hos de 28 patienter, der blev evalueret, var den horisontale knoglegevinst efter seks måneder 2,27 mm med Jason og 2,44 mm med den krydsbundne membran, uden signifikant forskel. Alle implantater overlevede. To af de 30 tilmeldte patienter udgik, fordi titannettet blev blottet.⁵

Membranen er også fulgt over længere tid. I et retrospektivt studie i Clinical Implant Dentistry and Related Research gennemgik Tatli et al. 764 implantater med en gennemsnitlig opfølgning på knap seks år. Alle knogleopbygninger var lavet med cerabone og Jason membran. De 127 implantater, der var sat efter GBR, havde en overlevelsesrate på 99,21 % og en succesrate på 85,04 %. For implantater sat i knogle uden opbygning var tallene 98,00 % og 85,50 %. Forfatterne konkluderede, at implantater i opbygget knogle havde tilsvarende succes- og overlevelsesrater som implantater i knogle uden opbygning. Studiet havde ingen gruppe uden membran og siger derfor ikke noget om membranens egen betydning. Implantaterne i opbygget knogle fik samlet set en lavere æstetisk score (PES).⁶

PTFE-membranen permamem. Palkovics et al. beskrev i BMC Oral Health otte patienter, der fik vertikal knogleopbygning med permamem over teltskruer og en blanding af autolog knogle og cerabone. Efter ni måneder var kæbekammen i gennemsnit 3,80 mm højere, og alle implantater kunne sættes uden yderligere opbygning. Membranen blev blottet i fire af de otte tilfælde, og her var den vertikale gevinst 3,55 mm mod 4,06 mm uden blotlægning.⁷

Studierne er små eller retrospektive, og kun Lee-forsøget er randomiseret. Fundene gælder de konkrete membraner i de opstillinger, der blev undersøgt, og kan ikke overføres til hele membrangruppen.

Membraner i Puredents sortiment

Eksempler på begge hovedgrupper af membraner:

• 

  Collprotect membran

  Resorberbar kollagenmembran af porcin dermis.

  Se produkt →
• 

  Jason membran

  Resorberbar kollagenmembran af porcint perikardium.

  Se produkt →
• 

  Permamem PTFE

  Ikke-resorberbar membran af højdensitets-PTFE.

  Se produkt →
• 

  NeoGen Ti-Reinforced

  Ikke-resorberbar PTFE-membran forstærket med titannet.

  Se produkt →

Se alle membraner og knogleerstatningsmaterialer →

Vil du arbejde med teknikken i praksis, så se de kommende kurser i biomaterialer og kirurgi.

Ofte stillede spørgsmål om GBR

Kilder