Hvad er PRF?

Hvad er PRF (Platelet-Rich Fibrin)?

PRF, på dansk blodpladerig fibrin, udvindes af patientens eget veneblod umiddelbart før indgrebet og er dermed autologt.

Hvordan fremstilles PRF?

Blodet tappes ved venepunktur i rør uden antikoagulantia og centrifugeres med det samme. Fordi der ikke er tilsat noget, der forhindrer koagulation, går koagulationen i gang naturligt under centrifugeringen. Dohan et al. beskrev i 2006, hvordan den langsomme polymerisering giver et fibrin-netværk, der minder om det, kroppen selv danner.¹

Hvad sker der under centrifugeringen?

Blodets bestanddele adskilles efter vægtfylde. De røde blodlegemer samles i bunden af røret, og over dem dannes et fibrinkoagel med blodplader og leukocytter.

En fibrinmatrix med gradvis frigivelse af vækstfaktorer

PRF danner en fibrinmatrix, som fastholder blandt andet blodplader og leukocytter. Når blodpladerne aktiveres, frigiver de biologisk aktive signalstoffer, herunder vækstfaktorer som PDGF, TGF-β og VEGF. Matrixen giver PRF en anden fysisk struktur end de flydende blodpladekoncentrater. Et oversigtsreview af 75 studier, som Farshidfar et al. udgav i Periodontology 2000, beskriver, at fibrinmatrixen giver en mere kontrolleret og gradvis frigivelse af vækstfaktorer end PRP, hvor frigivelsen er kortvarig. I de laboratoriestudier, reviewet omtaler, er frigivelsen fra PRF målt over 7 til 21 dage, og i ét af dem hæmmede PRF-membraner væksten af bakterierne S. aureus og E. coli.²

Fra PRP til PRF

PRF beskrives i litteraturen som et andengenerations blodpladekoncentrat.¹

• Første generation, PRP (Platelet-Rich Plasma): Blodet tappes med antikoagulantia, og der tilsættes typisk en aktivator for at danne et koagel. PRP er i udgangspunktet flydende.
• Anden generation, PRF: Fremstilles uden antikoagulantia og aktivator. Koagulationen forløber naturligt og giver et fibrinkoagel eller, med andre rør og protokoller, et flydende præparat.

PRF vs. PRP: hvad er forskellen?

Begge fremstilles af patientens eget blod, men fremstilling og egenskaber er forskellige:

	PRP (1. generation)	PRF (2. generation)
Udgangspunkt	Patientens eget blod	Patientens eget blod
Antikoagulans	Ja	Nej
Fysisk form	Primært flydende	Fibrinkoagel, membran eller flydende PRF afhængigt af protokol
Fibrinmatrix	Kræver aktivering	Ja
Frigivelse af vækstfaktorer	Kortvarig	Gradvis
Leukocytter	Afhænger af præparatet	Afhænger af fremstillingsmetoden
Håndtering	Injiceres eller påføres	Kan presses til membraner, klippes til og sutureres

Hvilke typer PRF findes der?

PRF er en samlebetegnelse for autologe blodpladekoncentrater, der fremstilles uden antikoagulantia, så blodet koagulerer naturligt.¹ PRF kan fremstilles i både fast og flydende form, afhængigt af rørtype, centrifuge og centrifugeringsprotokol.^{2, 7}

Fast PRF

Ved fremstilling af fast PRF dannes et fibrinkoagel, som kan anvendes direkte eller presses til en membran eller en prop. Den oprindelige PRF-metode efter Choukroun betegnes L-PRF (leucocyte- and platelet-rich fibrin). I en klassifikation, som Dohan Ehrenfest et al. udgav i Trends in Biotechnology i 2009, hører den til gruppen af leukocyt- og blodpladerige fibrinkoncentrater.³ Der findes flere betegnelser for faste PRF-præparater:

• L-PRF: Den oprindelige PRF-metode. Blodet opsamles uden antikoagulans og centrifugeres på en centrifuge med fast vinkel, oprindeligt i tørre glasrør.^{1, 7}
• A-PRF (advanced PRF): Centrifuge med fast vinkel, men lavere hastighed end ved L-PRF. Blodpladerne fordeles jævnere i koaglet.²
• T-PRF (titanium-PRF): Fremstillet i titaniumrør i stedet for glasrør.⁷
• H-PRF (horisontal PRF): Den nyeste udvikling, fremstillet på en horisontal centrifuge. I Farshidfar-reviewet sammenlignede 13 studier horisontal centrifugering med fast vinkel: 11 fandt en fordel ved horisontal centrifugering i form af flere blodplader og leukocytter og en jævnere fordeling i koaglet, 2 fandt ingen forskel, og ingen fandt en fordel ved fast vinkel. Fordelene er målt i laboratoriet.²

Betegnelsen fast PRF beskriver altså materialets fysiske form. L-PRF, A-PRF, H-PRF og T-PRF er forskellige fremstillingsmetoder og ikke forskellige grundmaterialer: Alle fremstilles af patientens eget blod, men under forskellige betingelser.^{2, 7}

Flydende PRF

PRF kan også fremstilles som et flydende præparat. Den oprindelige betegnelse er i-PRF (injectable PRF), som var den første flydende form af et blodpladekoncentrat uden antikoagulantia.² Den fremstilles i plastrør uden belægning ved lav hastighed og kort tid, og resultatet er et flydende præparat, som kan injiceres eller blandes med knogleerstatningsmateriale, inden det koagulerer.^{2, 7}

Der findes også andre betegnelser for flydende PRF, blandt andet C-PRF (concentrated PRF). Her centrifugeres blodet ved høj hastighed på en horisontal centrifuge, og der høstes fra laget med flest celler. Det gav i laboratoriemålinger en højere koncentration af blodplader og leukocytter, men dokumenterer ikke en tilsvarende klinisk effekt. Betegnelserne dækker ikke nødvendigvis over identiske præparater, fordi fremstillingsmetoden kan variere.²

Extended PRF (e-PRF)

e-PRF er en videreudvikling, der skal gøre PRF mere holdbar. Det blodpladefattige plasma (PPP) fra røret opvarmes, så albuminet bliver til en gel, og gelen blandes med flydende PRF. Farshidfar-reviewet angiver, at almindelig PRF nedbrydes på 2-3 uger, og beskriver, hvordan membraner med denatureret albumin kan holde omkring 4 måneder.² I forskningen kaldes e-PRF også Alb-PRF. Hvordan den virker, og hvad de første randomiserede forsøg viser, gennemgår vi i Hvad er extended PRF?

Hvorfor findes der så mange betegnelser?

PRF-betegnelserne afspejler forskellige klassifikationer, protokoller og fremstillingsmetoder. Derfor er navnet på præparatet ikke altid nok til at beskrive, hvordan det er fremstillet. Når en PRF-protokol skal beskrives præcist, bør man angive rørtype, centrifuge, relativ centrifugalkraft (g) og centrifugeringstid. Det er disse forhold, der afgør, hvordan blodets bestanddele fordeles, og hvilken type PRF der dannes.^{2, 7}

Sticky bone er ikke en selvstændig PRF-type. Det fremstilles ved at blande flydende PRF med partikulært knogleerstatningsmateriale, hvor fibrinen binder partiklerne sammen til en formbar masse.⁷

Hvad bruges PRF til, og hvad viser studierne?

Quirynen et al. har i Periodontology 2000 samlet anbefalinger for brugen af L-PRF ud fra en række nye litteraturgennemgange. Ifølge dem har blodpladekoncentrater vist fordele ved blandt andet socket preservation, guided tissue regeneration (GTR), guided bone regeneration (GBR), sinusløft, endodontisk kirurgi og parodontal plastikkirurgi.⁷

Socket preservation

Ved en næsten intakt alveole kan L-PRF bruges alene: Tanden fjernes så skånsomt som muligt uden at løfte en lap, L-PRF-propper pakkes i alveolen, og indgangen dækkes med membraner. Suturen skal kun holde membranerne på plads, og såret heler sekundært. Ifølge Quirynen et al. aftager effekten, når der løftes en lap for at lukke såret primært. Er der en større bukkal dehiscens, ændres strategien, fx med knogleerstatningsmateriale.⁷

Efter en ekstraktion uden behandling mister alveolarkammen i gennemsnit 2,7 mm i bredden ved ikke-molarer, målt klinisk, ifølge en meta-analyse, som Siawasch et al. gengiver. Siawasch et al., en forskergruppe fra KU Leuven, gennemgik 33 randomiserede forsøg, hvor et blodpladekoncentrat blev brugt alene ved socket preservation, de fleste med L-PRF. Blandt de forsøg, der sammenlignede L-PRF med spontan heling og opgjorde knogleresorptionen, fandt 11 af 14 signifikant mindre resorption eller mere udfyldning af alveolen. 9 af 11 fandt bedre blødtvævsheling, og 8 af 11 fandt mindre smerte efter indgrebet. I meta-analysen af seks L-PRF-forsøg var det horisontale knogletab 1 mm under kammen 0,8 mm mindre end ved spontan heling (95 % konfidensinterval (CI) 0,4 til 1,2).⁴

Forfatterne konkluderer, at blodpladekoncentrater kan anbefales ved socket preservation, og at L-PRF muligvis bør foretrækkes, fordi dokumentationen er mere omfattende og fremstillingen enklere. Forsøgene var dog meget forskellige i metode og målinger, 11 af 35 artikler havde høj risiko for bias, og der var så få sammenligninger med andre biomaterialer, at forfatterne ikke kunne drage sikre konklusioner om dem.⁴

Hvor meget knogle socket preservation kan bevare, hvilke materialer der bruges, og hvornår indgrebet er relevant, gennemgår vi i Hvad er socket preservation?

Intraossøse defekter

Ved kirurgisk behandling af intraossøse defekter og furkaturdefekter anvendes PRF som supplement til lapoperation, alene eller sammen med knogleerstatningsmateriale.⁷ I en meta-analyse, som Miron et al. udgav i Periodontology 2000, indgik 55 randomiserede forsøg. Sammenlignet med lapoperation alene gav lapoperation med PRF i gennemsnit 1,27 mm mere pochereduktion (95 % CI 1,03 til 1,51) og 1,22 mm større fæstegevinst (95 % CI 0,91 til 1,53), begge opgjort i 22 forsøg. Forfatterne vurderer, at PRF under lapoperation kan give resultater, der svarer til etablerede regenerative metoder, uden udgiften til kommercielle biomaterialer. Knogleerstatningsmateriale gav dog 0,40 mm større fæstegevinst end PRF alene (6 forsøg), resultaterne varierede meget mellem forsøgene, og der findes endnu ingen histologi fra mennesker, der viser, hvilket væv PRF danner i defekten.⁵

Sinusløft og knogleopbygning

PRF anvendes ved sinusløft, både transkrestalt og med lateralt vindue, og ved lateral knogleopbygning, enten som membran eller blandet med knogleerstatningsmateriale. Quirynen et al. giver en tommelfingerregel for, hvor mange L-PRF-membraner der skal bruges i forhold til den ønskede knoglegevinst. Ved lateralt vindue kan L-PRF kun bruges som eneste materiale, når implantaterne indsættes samtidig, fordi implantaterne holder rummet åbent.⁷

Implantatstabilitet

En PRF-membran kan lægges i osteotomien, før implantatet indsættes. Ivanovski et al. gennemgik i Periodontology 2000 studierne af blodpladekoncentrater og osseointegration. Membranen i osteotomien kan give højere tidlig implantatstabilitet og mindre marginalt knogletab i de første op til 6 uger, men der blev ikke fundet effekt på længere sigt. Flydende PRF og PRP påført implantatoverfladen ser ud til at have begrænset klinisk effekt. Forfatterne understreger, at blodets sammensætning varierer fra patient til patient, og at studierne brugte meget forskellige protokoller, materialekombinationer og anvendelser, så resultaterne skal tolkes forsigtigt.⁸

Blødtvævskirurgi

Ved recessionsdækning med koronalt fortrængt lap kan L-PRF-membraner ifølge Quirynen et al. forbedre resultatet og bruges som alternativ til et bindevævstransplantat.⁷

Hvad kræver PRF i klinikken?

Et PRF-setup består af en centrifuge, rør til den ønskede PRF-type, udstyr til venepunktur samt instrumenter og en PRF-boks til håndtering af koagler og membraner. Vores komplette PRF-setup samler centrifugen, en PRF-boks med instrumenter, rør til både membraner og flydende PRF, udstyr til blodudtagning og lærebogen Understanding PRF.

Fra fast vinkel til horisontal centrifugering

PRF blev udviklet på centrifuger med fast vinkel, og meget af den kliniske dokumentation, fx forsøgene om socket preservation, er lavet med L-PRF.^{4, 7} Siden er horisontal centrifugering kommet til. Laboratoriestudierne peger på flere celler og en jævnere fordeling i koaglet (se H-PRF ovenfor), og forfatterne bag Farshidfar-reviewet efterlyser nu kliniske forsøg, der sammenligner de to. Horisontal centrifugering har også en praktisk fordel: Rør til fast og flydende PRF kan centrifugeres samtidig, fx til sticky bone, mens rørene til flydende PRF på en centrifuge med fast vinkel skal tages ud før de andre.² BP 200-centrifugen herunder er en horisontal centrifuge. Den præcise protokol for klinikkens udstyr læres bedst ved praktisk træning (se Uddannelse).

• 

  PRF Centrifuge BP 200

  Horisontal swing-out centrifuge til fremstilling af PRF.

  Se produkt →
• 

  Glasrør til PRF-membraner

  10 ml vakuumglas uden antikoagulantia til fast PRF og membraner.

  Se produkt →
• 

  Rør til flydende PRF

  10 ml vakuumrør til i-PRF og sticky bone.

  Se produkt →
• 

  Blodudtagningssæt

  Sikkerhedssommerfugle 21G med holder til venepunktur.

  Se produkt →
• 

  PRF instrumentsæt

  Instrumenter til håndtering og præparation af koagler og membraner.

  Se produkt →

Se hele sortimentet af centrifuger, rør, instrumenter og forbrugsvarer til PRF →

Uddannelse i PRF

PRF kræver, at klinikken har procedurer for sikker venepunktur og en ensartet protokol for fremstilling og håndtering af det valgte PRF-produkt. Praktisk træning kan være relevant både i blodudtagning og i de kliniske anvendelser.

Puredent afholder blodudtagningskurser for klinikpersonale flere gange om året og kurser i PRF, fx heldagskurset med professor Marc Quirynen fra KU Leuven. Vi tilbyder også et onlinekursus med Richard Miron. Vil du læse dig ind på stoffet først, gennemgår Understanding Platelet-Rich Fibrin biologien, centrifugering, blodudtagning, protokoller og de kliniske indikationer kapitel for kapitel.⁹

Se kommende PRF-kurser og blodudtagningskurser →

Ofte stillede spørgsmål om PRF

Kilder